Contribución de la medicina hiperbárica en el tratamiento de la fístula parotídea.

  CONTRIBUCIÓN  DE LA MEDICINA  HIPERBARICA EN EL TRATAMIENTO DE LA FISTULA PAROTIDEA EN EL HOSPITAL NAVAL DE GUAYAQUIL  2013. PRESENTACION DE CASO.

Dr. César García Cornejo.  Cirujano Oncólogo del Hospital Naval de Guayaquil.

ABSTRACTO: Analizamos el caso de un paciente que luego de tratamiento quirúrgico convencional por tumor parotídeo, presentó fístula salival,  siendo exitoso el tratamiento conservador incruento  con cámara hiperbárica, procedimiento que es poco conocido  en nuestro país. Objetivo Principal: Demostrar a la comunidad médica, de que existe otra terapéutica, en este caso incruenta, económica, cómoda y segura que se debería privilegiar ante este tipo de complicaciones. Materiales y Métodos: Se realizó un estudio experimental, analítico, prospectivo utilizando la cámara hiperbárica monoplaza de procedencia peruana.   Resultado: Fue satisfactorio, al cerrar completamente la fístula salival de manera ambulatoria, incruenta, sin dolor y bajo costo.

 Palabras Claves: Fístula parotídea, Cámara hiperbárica, Conducto de Steno.

ABSTRACT: We analyze the case of a patient after conventional surgical treatment for parotid salivary fistula tumor present, the bloodless conservative treatment with hyperbaric chamber being successful, procedure that is little known in our country. Main objective: To demonstrate the medical community, that there is another treatment in this bloodless, economical, convenient and safe event that should privilege against these complications. Materials and Methods: An experimental, analytical, prospective study using hyperbaric car Peruvian origin. Result: It was satisfying to completely close the salivary fistula outpatient, unbloody manner, painless and inexpensive.

Key words: Parotid fistula, hyperbaric chamber, Steno duct.

INTRODUCCIÓN:

Durante el período renacentista muchos fueron los descubrimientos anatómicos, entre ellos los conductos excretores de muchos órganos y glándulas, como por ejemplo, la glándula submaxilar en 1673 por Thomas Wharton y la parótida en 1660 por Niels Stensen ( Steno Nicolás 1638-1686). Este último descubrimiento es el punto de partida de una serie de hallazgos (glándulas de la mejilla, lengua, paladar y sus respectivos conductos e incluso las vías excretoras de las glándulas lagrimales) llevados a cabo por el mismo Steno y descritos por él.₁

El reconocimiento de la fistula parotídea y su inmediata reparación  son de gran importancia para prevenir la aparición de complicaciones posteriores como son la formación de sialoceles, fístulas salivales cutáneas o quistes del conducto salival. Se han empleado múltiples técnicas para el manejo de estas complicaciones con diferentes grados de éxito₂

Es conveniente dejar a los pacientes en ayunas para evitar la aparición de complicaciones, ya que la supresión del flujo salival previene la autólisis de los tejidos blandos, debido a los componentes de la saliva,  evitando la aparición de infecciones. Se han utilizado diversos métodos para reducir la secreción salival: como drenajes intraorales, vendajes compresivos (durante 2 o 3 días), drogas anticolinérgicas, somatostatina, radioterapia local o inyección de toxina botulínica tipo A. _3,4,5

El tumor de Warthin fue descrito por primera vez en 1895 por Hildebrand, quien consideró a éste como una variante de un quiste congénito lateral del cuello, es el segundo tumor benigno más común de la glándula parótida, el tratamiento quirúrgico de elección es la parotidectomía superficial.₃  aparecen más frecuentemente en el varón y en la glándula parótida.  Crecen a partir de tejido  linfoideo intraglandular  pudiendo ser bilateral o múltiples hasta en el  10% de los casos. Clásicamente aparecen en la cola de la parótida en paciente mayores, con riesgo aumentado en fumadores._3,6

En 1939 la incorporación del oxígeno a las cámaras de recompresión por Albert Behnke describe el concepto de “oxygen window”, término que explica la ventaja del uso del oxígeno a presión en la disminución del tamaño de las burbujas y la mayor velocidad de salida del nitrógeno.₇

Actualmente  es un tratamiento médico empleando oxigeno a presión superiores a la atmosférica cuyo principal mecanismo de acción es la reducción de volúmenes de gases en relación al  incremento de la presión y al aumento de la presión parcial de oxigeno en los tejidos,  además la oxigenoterapia hiperbárica restaura  la lisis oxidativa de los polimorfonucleares y macrofagos, modifica la acción leucocitaria de las células endoteliales y participa protegiendo contra la lesión por reperfusión.₂

Mediante estudios se han observado que tiene acción bactericida y bacteriostáticos por lo que es muy beneficioso en  procesos tales como celulitis, enfermedad de Founier, embolias gaseosas, infecciones necrotizantes además de injertos y colgajos, osteomielitis, osteoradionecrosis, isquemia periférica traumática aguda, quemaduras tanto térmicas como eléctricas y un sin número de enfermedades que están en estudio_.8,9.

El nivel aumentado de la presión parcial de oxigeno en los tejidos promueve la producción de colágeno por los fibroblastos y la angiogénesis capilar, porque estructuralmente el colágeno produce un soporte para los nuevos capilares. Las presiones parciales de oxigeno intermitentes de 30-40 mmHg son necesarias para la neo vascularización en un ambiente isquémico._10-11

El objetivo principal de este reporte es dar a conocer a la comunidad médica, de que existe otra terapéutica, en este caso incruenta, económica, cómoda y segura que se debería privilegiar ante este tipo de complicaciones.

RESUMEN DE CASO:

Paciente masculino 65 años, diabético, hipertenso, enfisematoso  quien acude por primera vez a la consulta de oncología quirúrgica el 15 de mayo 2012, por presentar tumoración parotídea derecha de un mes de evolución,  que coincide con cirugía de molares derechos. En el  examen físico se palpa tumoración de aproximadamente 6 cm de diámetro blando móvil no doloroso.  El paciente  tiene antecedente de cirugía cardiaca dos puentes coronarios por infarto cardiaco hace 6 años.  La ecografía tomada  previamente a la consulta  indica:  “Llama la atención la presencia de una imagen nodular bien definida encapsulada hipoecogénica solida la misma que mide 23 x 13 x 16 mm localizada en la región preauricular del lado derecho, esta imagen presenta vascularización, conclusión la imagen tiene relación con una adenopatía”.  Solicitamos resonancia magnética nuclear  del maciso facial que incluya la región parotídea derecha,  siendo el resultado  de  “probable adenoma en la parótida derecha” motivo por el que se  solicita Punción Aspiración con Aguja fina del tumor guiado por ecografía, dando como resultado el estudio citológico negativo para malignidad, células estromales, acúmulos de células epiteliales sin atipia,  pero que de ninguna manera lo excluye de la cirugía.

Paciente  es intervenido quirúrgicamente realizándose parotidectomía superficial derecha, enviando la muestra a biopsia por congelación dando como resultado la misma negativo para malignidad, por lo que se da por concluida la intervención quirúrgica, y el paciente es dado de alta hospitalaria a las 48 horas.

En la consulta externa  doce  días postquirúrgico, paciente se retira puntos y manifiesta salida de abundante líquido blanco, claro, hialino por cicatriz quirúrgica en su parte inferior, sobre todo cuando mastica. El informe histopatológico definitivo, reporta que se trata de  tumor de Warthin

Una vez confirmada la fístula parotídea y que no cede al uso de anticolinérgicos como primera elección, y en virtud de los antecedentes del paciente, y la poca literatura médica de esta complicación se decide dar tratamiento con medicina  hiperbárica previa gasometría por su antecedente de Enfermedad Obstructiva Crónica, siendo los resultados: Ph= 7.38  Co3= 26.2   Sat. O2=  96.2  Pco2=  45.1    pO2=  85.1

La especialista en medicina hiperbárica prescribe: oxigenoterapia hiperbárica a 2.5 ata, inicialmente 20 sesiones de 60 minutos cada sesión. El paciente viene a control, luego de un mes de haber recibido tratamiento con medicina hiperbárica,  al examen físico se observa cicatriz quirúrgica de la cara en buen estado, sin evidencia de fístula,  la ecografía de control de la región parotídea normal.

Figuras 1 y 2 . En estas imágenes podemos apreciar la ecografía prequirúrgica y al tumor parotídeo derecho en toda su extensión

Figuras 3 y 4.  En estas imágenes podemos observar la fístula parotídea.

Figura 5. En esta imagen podemos observar el cierre de la fístula parotídea una vez terminado el tratamiento con medicina hiperbárica

MATERIALES Y MÉTODOS:

Se realizó un estudio experimental, analítico, prospectivo utilizando la cámara hiperbárica monoplaza de procedencia  peruana, marca OXICAB    modelo OXICAB- MO-1390  año 2005. El paciente recibió oxigenoterapia hiperbárica a 2.8 ata, las primeras 5 sesiones las siguientes 5 sesiones 2.5 ata y la última semana  2.0 ata siendo un total  15 sesiones   de 60 minutos cada una.

RESULTADOS:

Fue satisfactorio, al cerrar completamente la fístula salival de manera ambulatoria, incruenta, sin dolor y bajo costo.

DISCUSION.

Existe escasa información y poco consenso, sobre el tratamiento de las fístulas salivales, en este caso parotídea, pues es más elogiante y gratificante referir los éxitos que comentar las complicaciones o errores,  sin embargo; hemos encontrado en la literatura múltiples opciones de tratamiento, que van desde la compresión, uso de inhibidores de secreción como anticolinérgicos e incluso somastatina,  hasta la cirugía,  radioterapia y el uso de la toxina botulínica tipo A; sin embargo ninguno de estos estudios tienen un índice de confiabilidad como para tenerlo como referente estándar. Nuestro único caso reportado deja distinguir de que existe otra alternativa más cómoda para el paciente, además de las tradicionales ya mencionadas.

CONCLUSION:

El manejo conservador utilizando la oxigenación hiperbárica facilita la curación de la fístula salival.

RECOMENDACIÓN:

Considerar como primera elección el tratamiento con hiperoxigenación hiperbárica a los pacientes  que presentan fístula salival, por su bajo costo, comodidad de tratamiento y efectividad.

Bibliografía:

1. Cirugía de los tumores de la glándula parótida, Jore O. Guerrissi y colaboradores, editorial Amolca 2007
2. Asociación Mexicana de Cirugía Bucal y Maxilofacial ,Vol. 8, Núm. 3. Septiembre-Diciembre 2012 pp. 114-118 www.medigraphic.com/pdf/cirugiabucal/cb-2012/cb123g.pdf
3. Tratamiento quirúrgico de la patología salival. Guzmán Zapata Vania; Martínez Capoccioni Gabriel; Frade González Carlos. Hospital Clínico de Santiago de Compostela. Libro virtual de formación en ORL. Capítulo 149. www.seorl.net/gestor/upload/clv149.pdf
4. Aplicaciones de la toxina botulínica en glándulas salivales. Francisco León B, Ricardo León B, Gustavo Bravo C. Hospital Clínico Universidad de Chile. www.redclinica.d/Hospitalclinicowebneo/controls/neochannels/Neo_CH6258/deploy/aplicaciones_toxxina_botulinica.pdf.

5.Treatment of postparotidectomy salivary fistula with botulinum toxin. Guntinas-Lichius O,Sittel C. Department of Otorhinolaryngology-head and neck Surgery,           University of Cologne, Germany. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11768708.

6. Tumor de Warthin reporte de un caso bilateral. Luz Ma. Viveros Añorbe, Juan Felipe Sánchez Marle Anales Médicos. Vol. 46, Núm. 2 Abr. – Jun. 2001 pp. 88 – 91
7. Desola J Bases y Fundamento Terapéutico de la Oxigenoterapia Hiperbárica. Revista virtual de Medicina Hiperbárica, JANO – Medicina, volumen LIV, N°1260
8. Irani-Hugiakime NA, Stephan F, Kreidy R, Jureidini I, Almawi WY. Livedoid vasculopathy associated with combined prothrombinG20210A of factor V (Leiden) heterozygosis and MTHFR C677T homozygosis. Thrombolysis. 2008; 26(1):31-4
9. Steer AC, Carapetis JR. Acute hematogenous osteomyelitis in children: Recognition and management. Pediatrics Drugs 2004;6:333-46
10. Imoisili M, Pikis A. Group A b-hemolytic streptococcal osteomyelitis [serial online] Pediatrics2006 http://www.medicinahiperbarica.org/cgi/content/full/112/1/22
11. Marrero Riverón LO, Álvarez Cambras R, Perera Pintado A, Yera Pérez J, Nicolás Ferrer R, Roché Egües HL y cols. Inmunogammagrafía con 99mTc-IgG policlonal humana no específica en el diagnóstico de la sepsis osteoarticular. Rev Cubana.